米东柏杨河乌鲁木齐市米东区众悦建材经销部“3·27”一般车辆伤害事故调查报告

2023年3月27日16时50分许，位于乌鲁木齐市米东区米东北路柏杨河乡燕新国际家居产业园木材厂B区29号发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令)的规定，成立了事故调查组，开展此次事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该起事故是一起因特种设备导致的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

乌鲁木齐市米东区众悦建材经销部，统一社会信用代码92650109MA****FA2F，成立于2021年8月6日，经营者王治，身份证号654127****2052，经营地址：乌鲁木齐市米东区米东北路8000号燕新国际木材交易市场B区15号，经营范围：建筑材料销售；木材销售；电线、电缆经营；五金产品零售；橡胶制品销售；建筑用钢筋产品销售；劳动保护用品销售等。

新疆相友木业有限公司，统一社会信用代码91650109MA****T56Q，成立于2022年8月2日，法定代表人简相友，经营地址：新疆乌鲁木齐市米东区东绕城高速米东路出口处外侧燕新国际家居产业园木材B区3-1场地-1号。新疆相友木业有限公司与乌鲁木齐市米东区众悦建材经销部为租赁关系。

（二）特种设备情况

事故叉车制造单位是凯傲宝骊（江苏）叉车有限公司。设备代码：511010464202001174，许可证编号：TS2510464-2023，车辆代码：LMG，车辆自重：4370公斤，承载能力：3000公斤。该叉车产权拥有者为王治，无叉车的注册登记、检验报告和作业人员证。

（三）事故发生经过

2023年3月27日16时50分左右，在乌鲁木齐市米东区米东北路白杨河乡燕新国际家居产业园木材厂B区29号，王治在驾驶叉车过程中，操作不当，发生叉车失控造成王治颅脑重度损伤死亡。

（四）事故现场情况

1.事发地在堆好的两行木垛之间，间距约为5.8m，木垛每捆尺寸为2.5m×1.0m×1.0m，重量约为1800kg。现场木垛3捆叠放在一起，高约3m。（见图一）

2.翻倒的叉车位于两排木垛之间，叉车的货叉位于门架起升中间靠上的位置，作业时叉起的木垛散落在地。（见图二）

图二

3.王治位于翻倒的叉车护顶架外侧，已无生命体征。安全帽在叉车座椅一侧，扣带系于座椅坐垫上。安全带功能处于失效状态，绑于座椅下侧。（见图三、图四）

图三

图四

4.事故叉车侧翻后，挡位处在低速倒挡位置，事故现场地面泥泞，事故叉车左侧轮胎下部地面下陷，失去平衡，造成翻车。（见图五）

图五

（五）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，乌鲁木齐市米东区众悦建材经销部对面的租赁户对王治进行了抢救，并立即通知了新疆相友木业有限公司法人简相友，随后拨打了110。当日18时 40 分许，经米东区公安分局法医鉴定为颅脑严重损伤，已现场死亡。

（二）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员请求支援信息能够及时传递，向120、110发出救援的方式和内容明确，未因救援不当造成事态扩大。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

王治无叉车操作证，在操作叉车过程中，操作不当导致叉车失控并侧翻，同时王治未佩戴安全帽、未系安全带将其甩出叉车驾驶室致使头部受到挤压造成颅脑重度损伤死亡。

（二）间接原因分析

王治未履行叉车操作规程，在狭小空间进行作业，且作业场地地面较软，不符合叉车的使用说明书中对车行道的要求。

四、对有关责任人员的处理建议

因在事故中死亡免于追究责任人员：王治，作为乌鲁木齐市米东区众悦建材经销部负责人，安全意识淡薄，未组织建立安全生产各项管理制度和叉车操作规程，未制定货物码放制度和相关要求，操作叉车时未按要求落实安全防护措施，未按规定对叉车作业区域明确管理边界，对该起事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

五、事故防范和整改建议

区市场监督管理局要深刻吸取事故教训，切实增强做好特种设备安全工作的责任感和紧迫感，对叉车手续不全、未进行检验、未取得叉车作业证的进行排查整治，督促企业落实特种设备安全生产主体责任。